A importância dos termos e conceitos na relação clínica

Queremos saber a sua opinião, para o que peço a sua colaboração

Introdução

A comunicação é a base da relação interpessoal e apanágio incontornável da relação de profissionais de saúde com a sociedade e com os cidadãos. Na relação terapêutica a pessoa que pede ajuda, doente ou não, está por definição em condição vulnerável o que impõe ao profissional de saúde uma responsabilidade acrescida. O doente e família têm muitas vezes vontade de ouvir mensagens diferentes das que são comunicadas e se a comunicação não é explícita, ajustada e clara a probabilidade de incompreensão e/ou de se gerarem equívocos aumenta exponencialmente.

Neste contexto, comunicar corretamente e com clareza é da maior importância e por isso a utilização de termos com significado claro para os intervenientes é condição “sine qua non” para minimizar risco de interpretações erróneas. A utilização de termos incorretos ou equívocos gera erros comunicacionais e relacionais que podem criar grave conflito / angústia e até “mais doença”.

Na literatura publicada (especializada ou não) há definições diferentes, por vezes contraditórias associadas a termos e conceitos que se referem a situações sensíveis e eticamente complexas. Neste contexto o NEBio propõe uma reflexão / comentário sobre este assunto utilizando a seguinte metodologia.

Metodologia

Selecionaram-se expressões do texto “termo e conceitos na relação clínica” (Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018), que ocorrem com frequência na atividade dos profissionais de saúde, com a intenção de obter do respondente a sua apreciação concordante / discordante sob a forma de escala de Likert. Esta abordagem do problema permitirá identificar as questões já consensualizadas e as que necessitam de aprofundamento e debate, para clarificação e eventual consensualização.

Inquérito do NEBio - Termos e Conceitos 2021

Caracterização da Amostra

Género: *

Masculino

Feminino

Idade (anos): *

≤ 30

31-50

51-65

≥66

Pedimos-lhe que responda às questões nesta folha, selecionando a sua opção
O NEBioMI é um núcleo de estudo em bioética da SPMI

Os Termos e Conceitos

1-A utilização de termos com significado claro e preciso é fundamental na comunicação em saúde *

2-Os termos utilizados na comunicação referem-se a conceitos. Se os termos forem incorretos ou incorretamente utilizados a mensagem arrisca-se a ser incorreta ou incompreensível de todo. *

3- CUIDADOS PALIATIVOS, segundo a OMS são a abordagem que melhora a qualidade de vida dos doentes e suas famílias confrontados com problemas associados a doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros sintomas físicos, psicológicos e espirituais. *

Referência: World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care [acedido Maio 2018] http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

4- CUIDADOS PALIATIVOS, segundo a International Association for Hospice and Paliative Care Os cuidados paliativos são de todos, para todos e devem ser aprendidos e proporcionados por todos, TODOS SOMOS PALIATIVISTAS, é a nossa obrigação - são o cuidar holístico e ativo de indivíduos de todas as idades, com sofrimento grave relacionado com a saúde, provocado por doença grave e em especial nos que estão em situação de fim de vida. O seu objetivo é o de melhorar a qualidade de vida de doentes, suas famílias e seus cuidadores *

Referência: https://www.linkedin.com/pulse/los-cuidados-paliativos-son-de-todos-para-y-deben-ser-osorio-g-

5- FIM DE VIDA O conceito de fim de vida é frequentemente confundido com a situação de últimas horas ou dias de vida. Segundo a Gold Standard Framework o processo de fim de vida inicia-se quando é percetível que o doente pode morrer num período estimado de 6-12 meses, ainda que este processo possa prolongar-se. *

Referência: The gold standard framework - http://www.goldstandardsframework.org.uk/contact-us

6- PLANO INDIVIDUAL E INTEGRADO DE CUIDADOS (PIIC) É um processo, objetivado em documento escrito, através do qual é descrito e operacionalizado como se articulam os tratamentos com o suporte do doente e da família. É o produto da convergência entre os objetivos do cuidar e a melhor forma de os operacionalizar no espaço e no tempo, conhecendo-se os interlocutores e as responsabilidades inerentes. O PIIC é uma reconciliação de múltiplos planos criados para responder às múltiplas necessidades e diretamente às necessidades específicas no momento adequado. *

Referência: Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

7- FÚTIL no dicionário de língua portuguesa significa que tem pouco ou nenhum valor, insignificante, vão ou que dá muita importância a coisa inúteis, superficiais ou sem valor; leviano; frívolo; pouco profundo.¹
Como sustenta Engelhardt […] O conceito de futility é frequentemente invocado para não enfrentar com clareza o dever de incluir na avaliação parâmetros relacionadas com a probabilidade de sucesso, custos, esperança de vida e qualidade de vida quando se têm de tomar decisões relacionadas com opções terapêuticas a propor a doentes / famílias, como se devem estabelecer as políticas de triagem / internamentos em cuidados intensivos, como e quando estabelecer por escrito as decisões de não reanimar e como condicionar o acesso a tratamentos de elevado custo e limitada rendibilidade […].²
A vida das pessoas, os seus anseios, sofrimento e angústias não podem ser tratados como futilidades, na nossa proposta os termos FÚTIL e Futilidade devem ser banidos da adjetivação clínica incluindo procedimentos e tratamentos ³ *

Referência: ¹Referência: Dicionário de língua portuguesa da Porto Editora [acedido em Abril 2018] Disponível em: http://www.infopedia.pt/dicionarios/lingua-portuguesa/
²H. Tristam Engelhardt, Jr., Ph.D., M.D., "Rethinking Concepts of Futility in Critical Care," that was written for the Center for Medical Ethics and Health Policy at Baylor College of Medicine on October 23, 1996:
³Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

8- SUPORTE ARTIFICIAL DE FUNÇÕES VITAIS (SAFV) - A tecnologia atual permite substituir várias funções vitais (coração, pulmões, rins, pâncreas, …) com medicamentos e aparelhos que suportam a vida artificialmente. “… As intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrarem indicados e forem levados a cabo, de acordo com as leges artis, por um médico ou por pessoa legalmente autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se consideram ofensa à integridade física…”.¹
Essas intervenções só estão despenalizados se tiverem a intenção referida, passando a ilícitos se esses pressupostos deixarem de se verificar. Neste ponto Lei, Deontologia, Moral e Ética concordam.² *

Referência: ¹Referência: Código Penal. Artigo 150.º -Intervenções e tratamentos médico-cirúrgicos
²Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

9- “NÃO INICIAR SUPORTE ARTIFICIAL DE FUNÇÕES VITAIS” / “SUSPENDER SUPORTE ARTIFICIAL DE FUNÇÕES VITAIS” Os procedimentos de SAFV que constituem “ofensas à integridade física” estão despenalizados se forem praticados “… segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrarem indicados e forem levados a cabo de acordo com a “leges artis”, por um médico ou por outra pessoa legalmente autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar a doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se consideram ofensa à integridade física … ” Se tal não acontecer são ilegítimos e não devem ser iniciados ou devem ser suspenso se já iniciados *

Referência: Artigo 150 do Código Penal Português in Augusto Lopes Cardoso, «Sob o pretexto da lei e a reanimação» – mitos e factos – (algumas reflexões sobre a dignidade e a responsabilidade do Médico) - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera, 27 de Maio 2001

10. OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA conceito que se refere a práticas excessivas face à condição atual do doente, ao estado da arte e às expectativas de alívio do sofrimento. Há tratamentos agressivos e com risco para o doente que foram justificados pela natureza e gravidade da doença e por isso estiveram indicados. Contudo, se a situação evoluiu a ponto de já não se esperarem benefícios substantivos, esses mesmos tratamentos podem passar a ser inadequados (quimioterapias excessivas, cirurgias excessivas, antibioterapia excessiva, exames injustificados, …) Nesta eventualidade o sofrimento infligido deixa de ter justificação, por não ser conforme ao estado da arte e por isso poder ficar sob a alçada penal, além de ser deontológica, moral e eticamente reprovável. *

Referência: Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

11. DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE (DAV) - são o documento unilateral e livremente revogável a qualquer momento pelo próprio, no qual uma pessoa maior de idade e capaz, que não se encontre interdita ou inabilitada por anomalia psíquica, manifesta antecipadamente a sua vontade consciente, livre e esclarecida, no que concerne aos cuidados de saúde que deseja receber, ou não deseja receber, no caso de, por qualquer razão, se encontrar incapaz de expressar a sua vontade pessoal e autonomamente. A DAV é um contributo para a reflexão sobre os desejos e intenções da pessoa, em pleno exercício de autonomia, quando manifesta a sua vontade.
Contudo, é produzida fora do contexto e da circunstância em que se vai aplicar, por isso a Lei prevê que “… São juridicamente inexistentes, não produzindo qualquer efeito, as diretivas antecipadas de vontade… que determinem uma atuação contrária às boas práticas …”, critério médico suportado na leges artis.¹ As DAV não se devem restringir ao formalismo do exercício da autodeterminação fora de contexto, devem servir para que as equipas de saúde conheçam e honrem a vontade dos seus doentes.² *

Referência: ¹Lei nº 25/2012
²Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

12. TESTAMENTO VITAL - A Lei nº 25/2012 que cria a DAV introduz também o conceito de Testamento Vital: “… estabelece o regime das diretivas antecipadas de vontade (DAV) em matéria de cuidados de saúde, designadamente sob a forma de testamento vital (TV), regula a nomeação de procurador de cuidados de saúde e cria o Registo Nacional do Testamento Vital (RENTEV)…”¹
A designação Testamento Vital (TV) é particularmente infeliz porque essa manifestação de vontade nem é testamento nem é vital. A noção de DAV é adequada para expressar o que se pretende, é um termo correto, com significado claro. Em português, testamento significa ato unilateral e revogável pelo qual uma pessoa dispõe, para depois da morte, de todos os seus bens ou parte deles. A bem da clarificação dos termos e conceitos utilizados na comunicação, a designação “testamento vital” devia ser substituída pela fórmula correta: Diretiva Antecipada de Vontade.² *

Referência:¹ Lei nº25/ 2012
²Artigo 20.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016

13. RESSUSCITAÇÃO E REANIMAÇÃO Reanimação cardiorrespiratória (RCR) é o termo utilizado para referir procedimentos destinados a recuperar o funcionamento dos sistemas respiratório e cardiocirculatório em caso de paragem cardiorrespiratória (PCR) acontecida ou iminente. Se nestas condições o tratamento correto não for instituído a tempo a pessoa morre. Em caso de PCR a probabilidade de retorno da circulação espontânea decresce à razão de 7%-10% por cada minuto que passa sem tratamento eficaz. As células de cérebro começam a morrer cerca de 4-5 minutos depois da circulação e oxigenação cerebral pararem.¹
Portanto reanimar significa voltar a pôr o corpo em movimento (anima) em caso de PCR antes que a morte ocorra. Na cultura portuguesa ressuscitar associa-se a trazer da morte para a vida, coisa que a medicina não faz. Em contexto de urgência / emergência dizer a alguém que estamos a tentar ressuscitar o seu familiar é um erro comunicacional que gera angústias e equívocos sobre o atual estado do doente e sobre o caráter dos procedimentos médicos, situações essas que são absolutamente indesejáveis ² *

Referência: ¹Nolan JP, Hazinski MF, Aickin R, Bhanji F, Billi JE, Callaway CW, et al. 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and mergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015;95:e1-31. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.039
²Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

14. A DECISÃO DE NÃO REANIMAR (DNR) - Quando a condição do doente e/ou a evolução da doença antecipam a morte como desfecho inevitável, a prioridade passa a ser o acompanhamento em fim de vida, centrado no alívio dos sintomas, no conforto e na dignidade da pessoa em consonância com os seus desejos expressos. Se a sobrevivência e recuperação do doente não é expectável, os procedimentos traumatizantes, como as técnicas de reanimação cardiorrespiratória não devem ser instituídos. Neste caso mandam as boas práticas que se determine que em caso de PCR se não iniciem nem se tentem manobras de reanimação. A prescrição de DNR só se aplica à paragem cardiorrespiratória, não incide sobre nenhuma outra decisão médica como o uso de antibióticos, fluidos, SAFV.¹ *

Referência: Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

15. SEDAÇÃO PALIATIVA Há doentes em fase terminal de doença grave, progressiva e incurável, com sintomas que provocam grande desconforto, nos quais a redução da ansiedade, da angústia e a própria perceção de sintoma pode ser uma forma de alívio, com o objetivo de proporcionar conforto e preservar a dignidade da pessoa até ao fim da vida. É suscetível de ser aplicada em caso de sintomas refratários aos tratamentos prévios (dispneia, delirium, agitação, hemorragia, vómitos incoercíveis, …) em doentes com grande sofrimento, pelo que, por definição, só pode ocorrer quando as intervenções para controlo do sintoma em causa falharam. A intenção é o alívio do sintoma ou sofrimento refratário e não abreviar a morte e se usada de forma apropriada, constitui uma opção terapêutica útil e eticamente justificada. O sintoma “refratário” deve ser distinguido do sintoma de difícil controlo, pelo que é recomendado o envolvimento de uma equipa de cuidados paliativos caso se verifique indicação para sedação paliativa. *

Referência: Cherny N, Radbruch L. European Association for Palliative Care recommended framework for the use of sedation. Palliat Med. 2009;23:581-93. doi: 10.1177/0269216309107024.

16. SEDAÇÃO PALIATIVA Recusar a oportunidade da sedação paliativa a doente com sofrimento refratário e que pode beneficiar da sedação é má prática *

Referência: Cherny N, Radbruch L. European Association for Palliative Care recommended framework for the use of sedation. Palliat Med. 2009;23:581-93. doi: 10.1177/0269216309107024.

17. DUPLO EFEITO é um conceito introduzido por S. Tomás de Aquino que assume que há procedimentos e intervenções que podem ter dois tipos de consequências: as desejadas e as indesejáveis (para-efeitos). Assim há intervenções instituídas com a intenção de aliviar o sofrimento grave e incontrolável que em determinadas situações podem ter efeitos indesejáveis que se sobrepõem ao efeito terapêutico desejado. *

12. Randall F, Downie R. End of Life Choices, consensus and controversy. Oxford: Oxford University Press; 2010.

18. MORTE - A morte clínica é definida de forma imprecisa nos dicionários de língua portuguesa atuais, pelo que é importante esclarecer que há duas formas de verificar a morte:
Paragem cardiorrespiratória irreversível - a PCR é reversível em casos em que a reanimação cardiorrespiratória é iniciada em tempo oportuno e executada de forma correta. A ocorrência de PCR (por si só), não define morte sendo necessário estabelecer-se que é irreversível.
Morte do tronco cerebral – desde que há capacidade para SAFV passou a ser possível manter a circulação, a oxigenação e a homeostasia em pessoas cujo cérebro está irreversivelmente danificado e sem expectativa de recuperação. Por essa razão a legislação portuguesa estabeleceu um segundo critério de morte: “… cessação irreversível das funções do tronco cerebral…”, clarificando ainda que “… A verificação da morte é da competência dos médicos…”, nos termos da lei e que “… Cabe à Ordem dos Médicos definir, manter atualizados e divulgar os critérios médicos, técnicos e científicos de verificação da morte…”. *

Referência: Lei n.º 141/99 de 28 de Agosto

19. EUTANÁSIA – É um termo utilizado para referir "... o ato intencional de provocar a alguém uma morte indolor para aliviar o sofrimento causado por uma doença incurável ou dolorosa...". Mas o termo foi profusamente conspurcado com prefixos e adjetivos (ortotanásia, cacotanásia, mistanásia, distanásia, ativa, passiva, voluntária, involuntária, …) que confundem e deturpam o seu significado. Para clarificar conceitos e evitar erros e equívocos ficar-nos-emos pela definição etimológica (do grego) onde eutanásia significa: Eu “boa” eutanásia “morte”, comportamento que propomos para ser utilizado na prática corrente *

Referência: Artigo 22.º do código deontológico da OM, Regulamento n.º 707/2016, DR, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016
Referência: Artigo 156 do Código Penal Português in Augusto Lopes Cardoso, «Sob o pretexto da lei e a reanimação» – mitos e factos – (algumas reflexões sobre a dignidade e a responsabilidade do Médico) - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera, 27 de Maio 2001

20. MORTE PROVOCADA A PEDIDO DO PRÓPRIO – introduz a questão de se saber se é ou não legitimo reconhecer que uma pessoa peça ajuda formal para terminar a sua vida em situações específicas e altamente escrutinadas que deverão incluir:
a) Ser portadora de doença incurável avançada (com comprovação clínica);
b) Estar enquadrada num modelo de acompanhamento clínico que lhe proporcione os tratamentos ajustados à sua condição e dirigidos ao controlo da doença e do sofrimento. O pedido não pode ser justificado por ausência de acesso aos melhores tratamentos para a sua condição;
d) Estar ciente de si, informado de tudo o que se relacione com a sua situação e, por isso, em condições de exercer a sua autonomia. Nesse contexto, assumir reiteradamente (em conformidade com o que para o efeito estiver legalmente estabelecido) que pretende que a morte lhe seja provocada por ter sofrimento insuportável, e (comprovadamente) não aliviável pelos procedimentos / intervenções prévias.
As correntes de pensamento que defendem que a vida é inviolável recusam esta possibilidade.
Outros entendem que nas condições referidas a pessoa pode ter o direito de terminar a sua vida por considerar que o sofrimento é intolerável e/ou por já não ser possível aliviar esse sofrimento, com os atuais conhecimentos. Para os que aceitam a morte provocada a pedido do próprio o processo pode ser concretizado pelo próprio (com recurso a meios medicamente disponibilizados) ou por outra pessoa que executa os procedimentos letais.
Neste entendimento o termo morte provocada a pedido do próprio é claro não gera equívocos semânticos e exclui formal e definitivamente qualquer morte provocada sem ser a pedido expresso, reiterado e informado de pessoa em condições de exercer a sua autonomia e portadora de doença incurável e evolutiva. *

Referência: Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

21 - SUICÍDIO - Para os profissionais de saúde, a perceção de que alguém se quis suicidar ou que há risco de suicídio, ativa uma sucessão de intervenções para impedir que essa pessoa consume a sua morte. Assume-se que o ato é irrefletido, provocado em contexto passional, praticado em momento de desespero ou motivado por padecimento psiquiátrico e por isso a ação imediata deve ser a de impedir a todo o custo a concretização do suicídio e corrigir / eliminar a causa.
O contrário acontece nas situações atrás designadas como morte a pedido do próprio (que alguns designam por suicídio assistido), pelo que neste entendimento o termo suicídio, na discussão da morte provocada a pedido do próprio, não deve ser utilizado como sinónimo de morte provocada a pedido do próprio. *

Referência: Termos e Conceitos na relação clínica - Medicina Interna VOL.25 | N.º 3 | JUL/SET 2018

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Os resultados, depois de analisados serão publicados na revista da SPMI

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A importância dos termos e conceitos na relação clínica

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“Um dia com o NEBio é um momento apropriado para contribuir para o debate e clarificação dos termos e conceitos, como MPPP”