“Precisamos de ações concretas. Está em risco o funcionamento dos hospitais e da Medicina Interna”

No âmbito da Proposta de Reforma Hospitalar entregue pela Sociedade Portuguesa de Medicina Interna à ministra da Saúde e à Direção Executiva do SNS, o presidente da SPMI, Luís Duarte Costa, alerta que a sobrecarga da Medicina Interna é apenas a ponta do icebergue. Em entrevista ao SaúdeOnline, o médico defende uma reorganização centrada no doente e o reconhecimento formal do papel estratégico dos internistas para garantir o funcionamento dos hospitais.

A proposta começa por dizer que interpretar a crise hospitalar como uma sobrecarga da Medicina Interna é redutor. O que é que estamos, então, a diagnosticar mal no SNS?
É uma falta de eficiência e produtividade na área hospitalar, que muitas vezes se reflete no trabalho da urgência, que para funcionar corretamente precisa do bom desempenho de todo o hospital. E é o alvo da maior atenção por parte de toda a gente, até dos próprios médicos. Queremos alertar exatamente para isso: é insustentável a forma como o SNS, ao longo dos anos, permaneceu imóvel, sem melhoria nem inovação na gestão, fazendo com que muitas coisas ainda funcionem como há 50 anos.

Isso vê-se todos os dias em todos os hospitais, uns mais do que outros, por algumas particularidades da sua realidade. Mas a verdade é que, em todo o país, de norte a sul, os hospitais não conseguem dar uma resposta eficiente, levando a que as urgências sejam apenas a ponta do icebergue. Em concreto, o doente, que devia ser o centro da atenção – parece até ridículo dizê-lo, porque é óbvio -, na verdade não é.

Isto é fácil de explicar com vários exemplos: um doente internado, imaginemos por insuficiência cardíaca, pode ficar uma semana à espera de um ecocardiograma. Se precisar de uma TAC, pode esperar vários dias. Em vez de o hospital se organizar em redor do doente, organiza-se em torno dos serviços e dos médicos: o serviço de Cardiologia, o de Medicina Interna, o de Imagiologia, e por aí fora. Se a pessoa precisar de vários exames, entra em várias listas de espera, em vez de o hospital colocar toda a atenção no doente internado.

Da mesma maneira, o trabalho dos médicos está muito disperso por várias atividades, em vez de estar concentrado num único objetivo: o doente internado. Por exemplo, esta pessoa com insuficiência cardíaca pode estar numa enfermaria de Cardiologia ou de Medicina Interna e, por vezes, a dificuldade de partilha de informação entre especialidades aumenta brutalmente, porque os hospitais estão divididos por estas barreiras das enfermarias. Portanto, queremos chamar a atenção: o modo de funcionamento dos hospitais precisa de uma reforma profunda, que coloque efetivamente o doente no centro.

“É insustentável a forma como o SNS, ao longo dos anos, permaneceu imóvel, sem melhoria nem inovação na gestão, fazendo com que muitas coisas ainda funcionem como há 50 anos”

Porque é que a urgência se tornou o principal palco desta crise hospitalar?
Por vários motivos. Em primeiro lugar, porque há muitos anos – mais de 20 – várias especialidades abandonaram a urgência. Isso foi aceite com alguns argumentos, nomeadamente decisões dos colégios das especialidades, que entenderam que determinados internos já não deviam estar na urgência. Isto foi aceite pelos bastonários e pelos governos, que provavelmente não têm autoridade para definir este tipo de assuntos.

Olhando para trás, parece-me que foi um erro. Isto é tão absurdo como, por exemplo, um médico de Endocrinologia nunca ver uma cetoacidose diabética durante a formação, porque estas estão sempre na urgência. E, depois, intitulam-se especialistas em diabetes. Não faz sentido, porque não veem uma parte fundamental e grave da doença. Da mesma forma, um pneumologista raramente vê uma asma grave agudizada ao ponto de ser entubada. Um cardiologista raramente vê uma dor no peito no início, só enfartes já diagnosticados. Um gastroenterologista vê pancreatites ou hemorragias digestivas, mas não os sintomas iniciais. Mesmo do ponto de vista formativo, isto foi um erro aceite pela Ordem dos Médicos.

Por outro lado, os governos e os Ministérios da Saúde não tomaram posição e, ao longo dos anos, as urgências ficaram abandonadas, ficando essencialmente com a Medicina Interna. É uma especialidade generalista, talvez a mais bem preparada para ver os doentes da urgência. Mas lembro-me que, no início do meu internato, há 25 anos, partilhava o trabalho pesado à noite com médicos de várias especialidades. Era extraordinário: todos aprendíamos uns com os outros.

Ao longo dos anos, ficou praticamente só a Medicina Interna a trabalhar à noite, aos fins de semana, com uma carga que foi aumentando pela ausência dos outros médicos. Se juntarmos a isso a falta de eficiência dos hospitais, trabalhar na urgência tornou-se um pesadelo. Isso reflete-se em vários indicadores e na atratividade da Medicina Interna. Hoje, para ser internista, temos de fazer tudo o que já fazíamos e ainda ficar praticamente sozinhos na urgência.

Falamos de um problema institucional e sistémico. Já fez referência à gestão hospitalar, ao Ministério e aos bastonários da OM, mas e os atuais modelos de governação clínica, nomeadamente as ULS?
As ULS têm uma ideia de base boa. Faz sentido que hospitais e centros de saúde funcionem em conjunto. Baseou-se na experiência histórica de duas ULS em Portugal com características muito particulares: a de Matosinhos, com território pequeno e 20 anos de experiência, que consolidou partilha de informação entre hospital e cuidados primários, e a do Alentejo, com grande área geográfica, onde é necessária cooperação absoluta.

A verdade é que a implementação não funcionou bem. A partilha de informação e contactos entre médicos não se faz por decreto ou papel, é preciso que as pessoas se conheçam. Na prática, acabou por sobrecarregar os hospitais das ULS, que não estavam preparados.

Muitas coisas funcionaram mal: especificidades dos centros de saúde e hospitais foram ignoradas, funcionaram todos da mesma forma, sem verdadeira partilha de informação. Além disso, retirou autonomia a certos centros. A ideia é boa, mas precisa de muito mais tempo para aperfeiçoar. Não é a solução para o problema que discutimos.

Durante anos a Medicina Interna foi aguentando o sistema. O que mudou para dizer agora: isto acabou?
A Medicina Interna é uma especialidade como as outras e deve ser valorizada pelo papel central que tem no funcionamento dos hospitais. Ser médico generalista e especialista em doentes adultos complexos é muito diferente de realizar um ato técnico, por mais experiência que ele exija. Lidar com pessoas, salvar vidas e tomar decisões complexas exige médicos preparados para ver o doente como um todo.

Esta expressão repete-se muitas vezes, mas é importante que as pessoas compreendam que o trabalho é realmente muito diferente de ficar num gabinete a tratar de um único problema. O Ministério da Saúde tem de reconhecer formalmente esta mais-valia de ter internistas nos hospitais, incluindo funções estratégicas de coordenação do internamento. Dou um exemplo: há cerca de um ano, tivemos uma conversa com a Secretária de Estado da Saúde, porque um decreto determinava que os responsáveis pelas consultas hospitalares de diabetes só poderiam ser endocrinologistas.

Na maioria das ULS, são os internistas que seguem a maior parte dos doentes com diabetes nos hospitais, enquanto nos cuidados primários são os médicos de família. A decisão era incoerente, já que os internistas garantem acompanhamento integral destes doentes. Felizmente, a situação acabou por ser corrigida na prática.

Portugal e Espanha têm uma Medicina Interna forte e generalista, modelo que já demonstrou vantagens. Alguns países estão agora a seguir caminho semelhante. Nos Estados Unidos, criaram os hospitalistas, precisamente para integrar informação e acompanhar o doente internado. Ou seja, a evolução foi oposta à nossa: a Medicina Interna quase desapareceu, houve aumento das especialidades médicas, os hospitais ficavam vazios e faltava alguém a coordenar os cuidados, criaram os hospitalistas. Este é um exemplo de como se pode aprender com modelos internacionais para melhorar o SNS.

“A Medicina Interna é uma especialidade como as outras e deve ser valorizada pelo papel central que tem no funcionamento dos hospitais”

Os planos de contingência continuam a recair sobretudo sobre os internistas. Isto é comodismo do sistema ou falta de coragem para mudar?
Os planos de contingência são um bom exemplo de “mão cheia de nada”. Todos os anos, no inverno, repetimos a mesma estratégia: aumentar 20 a 30% das camas de Medicina Interna, mas com os mesmos médicos. Isso significa que se libertam camas de cirurgia, os cirurgiões reduzem atividade por três meses, e os internistas ficam com mais carga. É como se o resto do ano estivessem a trabalhar a 70% da sua capacidade – mas não estão!

A maioria dos serviços de Medicina Interna já ultrapassa a capacidade e utiliza macas. No inverno, a carga aumenta 30%, o que é absurdo. Um plano de contingência não pode passar simplesmente por repetir o que se fez no ano anterior. Os hospitais não podem considerar que isto é um problema da Medicina Interna, porque não é! Há uma clara falta de eficiência e produtividade hospitalar, que impede uma resposta adequada ao aumento previsível de internamentos no inverno. Um plano de contingência deve incluir soluções reais para drenar doentes e aumentar a capacidade de resposta.

A especialidade tem sido usada como um tampão para falhas estruturais do SNS…
Sem dúvida nenhuma! Não é um problema da Medicina Interna, porque outras especialidades – inclusive cirúrgicas, que reduzem atividade no inverno – deixam aos internistas a responsabilidade de resolver problemas de todo o hospital.

Além disso, cerca de 25% dos internamentos são de doentes com necessidades sociais, que não conseguem sair do hospital por falta de estruturas adequadas, agravando a sobrecarga. Isso representa uma falha do Estado, porque impede a libertação de camas hospitalares para outros doentes. A urgência é a ponta do icebergue, devido ao mau funcionamento do hospital. O Ministério da Saúde já deveria ter resolvido isto há muitos anos. Pagar uma cama hospitalar é muito mais caro do que num lar ou unidade de cuidados continuados, e o problema persiste há décadas.

“Todos os anos, no inverno, repetimos a mesma estratégia: aumentar 20 a 30% das camas de Medicina Interna, mas com os mesmos médicos”

A SPMI defende o reconhecimento formal da Medicina Interna como líder do internamento médico. Em termos práticos, o que mudaria num hospital?
Isto teria de ser feito de forma faseada, porque não existem internistas suficientes para colocar todos os doentes internados sob sua responsabilidade de imediato. Podemos começar por organizar unidades dedicadas a determinadas patologias, com trabalho conjunto entre Medicina Interna e outras especialidades.

Por exemplo, um doente com insuficiência cardíaca poderia ser seguido por uma equipa integrada de internistas, cardiologistas, fisiatras e técnicos especializados, permitindo respostas mais rápidas e eficientes.

Mas isto exige tempo: conversar com especialidades para compreender que o modelo de organização deve ser diferente; contratar médicos; alocar especialistas a técnicas muito específicas. Também é necessário que os colégios aceitem que o modelo não retira doentes, mas permite cogestão com Medicina Interna, mantendo a formação adequada.

Como se evita que esta proposta seja vista como uma tentativa de tomada de poder da Medicina Interna?
Não se trata de protagonismo. O objetivo é melhorar a eficiência hospitalar e o cuidado aos doentes. Um doente adulto complexo precisa de um médico generalista que coordene cuidados e de especialistas nas suas áreas. Não pode esperar cinco dias por uma TAC ou dois dias por avaliação especializada. A Medicina Interna tem formação para assumir esta coordenação.

Mesmo com a criação da especialidade de Medicina de Urgência?
A criação da Medicina de Urgência é uma realidade. A SPMI não apoiou a decisão, mas agora é vigente. Parece ser uma resposta às consequências de tudo o que discutimos: as outras especialidades saíram da urgência, deixando a Medicina Interna sobrecarregada. Espero que a Medicina de Urgência seja um sucesso, mas sei que não resolverá todos os problemas, porque não há nenhum especialista capaz de resolver simultaneamente todos os casos médicos e cirúrgicos complexos. Portanto, várias especialidades, incluindo Medicina Interna, continuarão a ser essenciais na urgência.

E o internista deverá continuar a ser o “grande gestor” do doente, mesmo com a Medicina de Urgência?
Sim. Com esta especialidade, a Medicina Interna deve ser responsável pelo doente adulto grave e complexo, enquanto a Medicina de Urgência cobre outros casos. Há uma vantagem: formação específica para médicos que trabalham na urgência, mas não têm experiência prévia. Espero que, em alguns anos, todos os médicos da urgência tenham esta formação – um ponto positivo.

A perda de atratividade da Medicina Interna é um sinal de alarme organizacional. Estamos perto do ponto de rutura?
Estamos completamente. Daí todas as mensagens enviadas ao Ministério, Direção Executiva e Ordem dos Médicos, e agora à comunicação social. Recebo contactos de colegas de todo o país. Em várias zonas, sobretudo Lisboa e sul, onde o défice de internistas é enorme. Os médicos continuam a aguentar o sistema por sentido de missão, mas há limites. Jovens médicos gostam da especialidade, mas não querem viver com a sensação de não conseguir fazer bem o trabalho. Se continuar assim, acabam por escolher outra especialidade. A SPMI lidera esta mensagem sem ameaça, mas precisamos de ações concretas agora, porque o funcionamento dos hospitais e da Medicina Interna está em risco.

Que impacto tem esta situação na qualidade e na segurança dos cuidados prestados aos doentes?
É enorme. A falta de eficiência dificulta tudo e atinge um ponto crítico. Se um médico faz uma noite de urgência de 12 horas e depois tem de trabalhar na enfermaria, a qualidade do trabalho inevitavelmente diminui. Ou não consegue ver todos os doentes com atenção, ou fá-lo exausto. Isto acontece diariamente em muitos hospitais. Quando um médico é responsável por muitos mais doentes do que o razoável, a capacidade de decisão diminui, afetando diretamente o cuidado. Há dois anos, o Colégio e a SPMI elaboraram um documento definindo o máximo de trabalho aceitável aos internistas, mas é claramente ultrapassado.

No documento afirmam que discutir se o doente devia ou não ter ido à urgência é irrelevante quando este já está no hospital. Isso é uma crítica ao discurso político sobre controlo do acesso?
Não é crítica direta, é uma posição pragmática. Os doentes vão à urgência e, quando lá estão, precisam de resposta imediata. É evidente que o acesso nos cuidados primários deve melhorar, mas quando o doente já está na urgência, tem de ser tratado. Por exemplo, o ideal seria informar previamente um doente que vai à urgência com uma dor nos joelhos há dois meses que não vai ser atendido naquele momento e que lhe vai ser marcada uma consulta no seu médico assistente. Mas isso exige médicos de família disponíveis, senão não há solução. O que estamos a dizer é que todos os doentes precisam de resposta, e isso requer trabalho de equipa – não pode ser só um problema da Medicina Interna.

“A falta de eficiência dificulta tudo e atinge um ponto crítico”

O SNS pode continuar a gerir a crise ou chegou o momento de a enfrentar?
Chegou claramente o momento de agir. Em todo o país, especialmente Lisboa, a falta de médicos deixa os profissionais exaustos e o sistema frágil. Basta uma pequena faísca para tudo colapsar. O apelo ao Ministério da Saúde e à Direção Executiva do SNS é para agir agora, para bem dos doentes e do funcionamento dos hospitais. Se continuarmos assim, daqui a alguns anos não teremos internistas suficientes. Falhar na Medicina Interna será um erro caro. Alguns países abandonaram este modelo e agora voltam a apostar em especialidades generalistas, como os hospitalistas nos EUA. Espero que Portugal aprenda com estas experiências e mude o rumo enquanto ainda é possível.

Entrevista publicada no SaúdeOnline

(24/03/2026)