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Rapid measurement of B-Type Natriuretic
Peptide in the emergency diagnostic of heart failure
A.S. Maisel and others
N Engl J Med, 2002; 347: 161-67
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/347/3/161
Comentário: Dr João
Gonçalves Pereira (Assistente de Medicina Interna do
Hospital de São José)
A disfunção ventricular esquerda, independentemente
da sua etiologia, leva ao desencadear duma resposta sistémica
com o fim de promover a manutenção da perfusão
de sangue aos diversos orgãos.
A persistência dessa resposta (em particular mediada pela
angiotensina, pela noradrenalina e pela endotelina) acaba por
promover a falência do sistema cardiovascular e, em particular,
a insuficiência cardíaca.
A ausência de definições precisas de insuficiência
cardíaca têm dificultado a quantificação
da sua prevalência. De facto nenhum elemento de observação
clínica é patognomónico desta patologia.
No entanto dados retirados do estudo de Framingham referem que
em média cerca de 20% do tempo de vida da população
com mais de 50 anos é passado com doença cardio-vascular
e, em particular, insuficiência cardíaca (1) .
O ecocardiograma, nomeadamente a determinação
da fracção de ejecção, têm
sido considerados o “gold standart” do diagnóstico
desta patologia. No entanto a gravidade da sintomatologia e
mesmo o prognóstico têm escassa relação
com esses dados ou com os elementos de observação
clínica(2).
Para além disso, em ambiente de urgência, torna-se
pouco exequível a realização deste exame,
muitas vezes não disponível e outras vezes dificultado
pela difícil colaboração do doente dispneico.
Esperava-se assim um elemento clínico-laboratorial que
ajudasse a identificar correctamente esta síndroma e
a orientar a terapêutica dos doentes com dispneia aguda.
O péptido natriurético tipo B é produzido
exclusivamente nos ventrículos em resposta ao aumento
do volume telediastólico. Induz perifericamente vasodilatação
arterial, excreção renal de água e sódio,
ajudando a modular a resposta compensadora neuro-hormonal já
referida(3). Contribui assim com um efeito “negativo”
na compensação hemodinâmica, ajudando à
homeostasia a qual, à semelhança da generalidade
dos outros sistemas, se mantém por um equilíbrio
entre forças activadoras e inibitórias.
Maisel e colaboradores estudaram a nível do serviço
de urgência 1586 doentes admitidos por dispneia(4). Cerca
de 50% desses doentes foram admitidos por dispneia de causa
não cardíaca. Mais importante, destes doentes,
72 tinham história de insuficiência cardíaca
mas foram admitidos por dispneia doutra etiologia.
O péptido natriurético tipo B revelou-se o marcador
clínico-laboratorial mais fidedigno (“odds ratio”
de 29,6) na identificação de causa cardíaca
como responsável pela dispneia, permitindo mesmo a separação
entre patologia aguda e crónica (no subgrupo referido).
Saliento igualmente o facto de terem sido estudados diversos
elementos convencionais da abordagem do doente insuficiente
cardíaco, tendo sido identificado que dados de história
(insuficiência cardíaca ou enfarte prévio),
de observação (fervores, edema periférico)
e de radiologia convencional (cardiomegália e cefalização
vascular) são preditivos de dispneia de causa cardíaca.
A utilização das curvas ROC permite valorizar
o teste para a prática clínica bem como definir
“cutt-offs” para o mesmo. Os resultados encontrados
apontam para um valor clínico similar ao PSA no cancro
da próstata (91% versus 94%), teste em geral aceite como
muito fidedigno. Saliento no entanto que este valor apenas foi
aferido para doentes com dispneia aguda.
As normas europeias publicadas no European Heart Journal em
2001(5) consideravam já a determinação
dos péptidos natriuréticos com utilidade diagnóstica.
De igual forma este marcador laboratorial foi já também
utilizado como guia para a terapêutica crónica
da insuficiência cardíaca com considerável
eficácia. Finalmente tem sido utilizado como marcador
prognóstico de doença cardíaca incluindo
de morte súbita.
Se se confirmar a capacidade deste marcador em determinar a
gravidade e nível de compensação da insuficiência
cardíaca, teremos pela primeira vez um marcador fiel
e objectivo para a titulação de drogas na terapêutica
da insuficiência cardíaca, até agora apenas
baseada em observações empíricas.
Ainda que este marcador não venha substituir uma avaliação
clínica bem feita, a determinação da concentração
plasmática do péptido natriurético tipo
B é um considerável avanço na criação
de critérios objectivos na abordagem da insuficiência
cardíaca.
1- Peeters A, Mamun AA, Willekens F, Bonneux L. A cardiovascular
life history. A life course analysis of the original FraminghamHeart
Study cohort. Eur Heart J 2002 23(6):458-66
2- Robert W, Schrier MD, William T Abraham, MD. Hormones and
hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 1999; 341:•577-585
3- AS Maisel and others, Rapid measurement of B-Type Natriuretic
Peptide in the emergency diagnostic of heart failure. N Engl
J Med, 2002; 347: 161-67
4- W. J. Remme and K. Swedberg Guidelines for the diagnosis
and treatment of chronic heart failure. Task force for the diagnosis
and treatment of chronic heart failure, European society of
cardiology: Eur Heart J 2001 Mar;22(6):1527-1560
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