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Comparison of Angioplasty with Stenting, with or without Abciximab, in Acute Myocardial Infarction
Gregg W. Stone, M.D., Cindy L. Grines, M.D., David A. Cox, M.D., Eulogio Garcia, M.D., James E. Tcheng, M.D., John J. Griffin, M.D., Giulio Guagliumi, M.D., Thomas Stuckey, M.D., Mark Turco, M.D., John D. Carroll, M.D., Barry D. Rutherford, M.D., Alexandra J. Lansky, M.D., for the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Investigators
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/346/13/957
Comentário: Dr. Luís Dias
Comparação de angioplastia com colocação de stent, com ou sem abciximab no enfarte agudo do miocárdio
A causa da maioria dos enfartes agudos do miocárdio (EAM) com
elevação do segmento ST é a oclusão de uma artéria coronária
por trombose. É conhecida a necessidade de restaurar o fluxo
sanguíneo coronário o mais precocemente possível, nas primeiras
12 horas após o episódio agudo, afim de reperfundir o miocárdio
lesado limitando a área de necrose, reduzindo a mortalidade
mas também a morbilidade por insuficiência cardíaca. Actualmente
este objectivo é possível quer utilizando agentes farmacológicos,
os fibrinolíticos, quer mecânicamente com a angioplastia directa
com ou sem utilização de stent.
Se a utilização de um fibrinolítico é possivel em grande número de centros, já a angioplastia directa de rotina implica a existência de uma equipe de cateterismo disponível 24h por dia. No entanto é demais conhecido, e o artigo em causa sublinha este facto, que a reperfusão do miocárdio com angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) directa, aumenta as taxas de reperfusão, aumenta a sobrevida e reduz as taxas de reenfarte e de complicações tais como o acidente vascular cerebral (AVC) de forma significativa quando comparado com o uso de fibrinoliticos.
Um dos problemas desta técnica são as recorrências da isquémia e do reenfarte um mês após o EAM ( 10-15% e 3-5% respectivamente) e em particular a restenose ou oclusão tardia em 50% e 10% respectivamente. Várias técnicas têm sido utilizadas para minorar estas complicações como a utilização de stents e mais recentemente stents revestidos com agentes farmacológicos que inibem a proliferação da neointima assim como os inibidores da glicoproteina IIb/IIIa juntamente com a PTCA.
Este artigo compara a utilização da PTCA isolada, PTCA com abciximab, PTCA com utilização de stents e PTCA com stent e abciximab em doentes com EAM com menos de 12h de evolução. O estudo decorreu nos EUA e na Europa e foi em parte financiado pela indústria farmacêutica e indústria produtora de material de intervenção.
Dos 2681 doentes com critérios para o estudo, 22,3% (599) foram excluidos porque os achados angiográficos indicavam que a abordagem mais apropriada seria a médica ou cirurgica. Estes doentes receberam o tratamento clínico mais apropriado. Foram randomizados 2082 doentes.
Todos os doentes receberam aspirina ( 324mg sublingual ou 250mg ev ), ticlopidina 500mg /dia ou clopidogrel 300mg por dia, bólus de 5000 U de heparina ev e um betabloqueador ev na ausência de contraindicações. Os doentes foram randomizados de forma equilibrada para uma das quatro estratégias de reperfusão atrás descritas.
É um estudo prospectivo, randomizado mas não duplamente cego, sendo permitido aos doentes mudarem de braço se após PTCA se mantiver uma estenose residual superior a 50% ou uma dissecção passando para o grupo com colocação de stent ou se nos dois grupos em que não se utiliza inibidores de glicoproteina IIb/IIIa o fluxo não puder ser restabelecido na ausência de obstrução mecânica ou se houvesse persistência de trombo dentro ou adjacente ao stent passando para os grupos respectivos com utilização de abciximab.
Foi considerado como objectivo principal a avaliação global de um conjunto de parâmetros ( morte, reinfarto, isquemia com necessidade de reintervenção ou AVC incapacitante nos seis meses após o EAM ).
Uma angiografia foi efectuada aos 7 meses num subgrupo de doentes (900) que não tiveram AVC e não foi ponderada cirurgia de pontagem.
Os dados clínicos foram obtidos por enfermeiras de investigação. Houve um comite de monitorização e segurança que analisou periodicamente o estudo. Foi efectuada uma análise independente no laboratório angiográfico principal por técnicos que desconhecim a evolução clinica dos doentes.
O estudo refere de forma clara as razões de exclusão e a terapêutica efectuada a estes doentes, mas não os resultados.
Esta estratégia em que se permite mudança de braço, embora vá criar um enviesamento nos resultados, traduz de forma mais apropriada o que se passa na práctica clínica sendo mais correcto aplicar estes resultados aos doentes reais.
As complicações principais surgiram em 20% dos doentes submetidos a PTCA, 16,5% dos doentes submetidos a PTCA e abciximab, 11,5% após utilização de stent e 10,2 % após stent e abciximag (p<0,001). Não houve diferenças significativas em relação à morte, AVC ou reinfarto. As diferenças relacionadas com necessidade de revascularização da coronária afectada são de 15,7% após PTCA e 5,2 % após colocação de stent e abciximab. A reestenose foi de 40,8% após PTCA e 22,2% após stent (p<0,001) e reoclusão em 11,3% e 5,7% respectivamente.
Conclui-se que em centros especializados a estratégia de reperfusão de rotina deverá ser a PTCA directa com implantação de stents ( com ou sem abciximab)
Reportando este estudo para o nosso País, penso que as diferentes urgências hospitalares que recebem doentes com EAM devem fazer um esforço de diálogo para perceber os meios que têm à sua disposição e a sua aplicação num curto espaço de tempo. As vantagens da utilização da PTCA directa com stent em relação com a utilização de fibrinolíticos é grande e se a sua utilização não atrasar a terapêutica em mais de uma hora, esta estratégia deve ser preferida.
É evidente que numa fase inicial os serviços de cardiologia dos grandes centros terão de possuir uma equipe de cateterismo cardíaco 24 horas por dia e em permanente diálogo com os hospitais a que dão apoio, facto que é já uma realidade em alguns centros. Sendo esta a estratégia preferida devemos procurar abranger de forma eficaz outras regiões do País, não só criando outros centros em Hospitais estratégicos, como também melhorando o transporte destes doentes.
Luis Dias
( Assistente de Medicina Interna )
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