É interessante também verificar que o Vosso interesse não se resume apenas aos aspectos técnicos e científicos da medicina, mas também reflectem e debatem questões relacionadas com a organização do Sistema de Saúde e o papel do médico de medicina interna nesse mesmo Sistema.

Por formação, o médico de Medicina Interna, é um integrador de saberes e experiências e está habituado a liderar equipas, quer no internamento, quer na urgência. É por esta razão que o especialista de Medicina Interna está habituado a exercer a função de “consultor de medicina” das outras especialidades.

A Procura

Os especialistas de Medicina Interna enfrentam, no contexto actual demográfico e da saúde, inegáveis desafios.

Primeiro, à semelhança do que acontece noutros países da Europa, a Medicina Interna é a especialidade que, de entre todas as especialidades, maior número de doentes assiste em internamento no SNS (com a excepção da especialidade de Obstetrícia/ Ginecologia).

Em 2004, cerca de 13% dos doentes internados nos hospitais do SNS foram assistidos pela especialidade de Medicina Interna, o que correspondeu a mais de 133 mil doentes saídos, registando-se, no entanto, algumas assimetrias regionais.

Embora estes dados venham ao encontro da tradicional visão do internista, como um clínico eminentemente hospitalar e do internamento, o médico de Medicina Interna tem hoje em dia uma actividade mais eclética.

Com efeito, a sua actividade assistencial reparte-se, ainda, pelas Unidades de Cuidados Intensivos (particularmente exigentes em cuidados médicos) e pelo ambulatório, como a consulta externa e o serviço de urgência nos hospitais – considerado o principal canal de entrada de doentes para o internamento de Medicina Interna (no ano 2004, 73% dos doentes internados - mais de 97 mil doentes - em Medicina Interna foram admitidos através do Serviço de Urgência).

A estas actividades acresce uma função de incremental importância, desenvolvida pelos internistas, na prevenção de complicações associadas à patologia principal, que consiste na consultoria médica a outras especialidades dentro do hospital, onde se incluem as cirúrgicas, e sobre a qual não se conhecem práticas de registo estatístico.

Devido à causuística tipo da população idosa, cabe ao internista um papel determinante no cuidar das nossas pessoas envelhecidas, que se sabe serem cada vez em maior número, as quais, têm, na sua maioria, patologias múltiplas, com maior cronicidade, e, consequentemente, mais exigentes em cuidados.Conforme mostram os números, em 2004, 70% dos doentes de Medicina Interna tinham 65 ou mais anos, valor que corresponde a mais do dobro da proporção dos doentes internados idosos a nível nacional (no mesmo ano, 32% dos doentes internados no total dos Hospitais do SNS tinham 65 ou mais anos). E, se adicionarmos a estes números as projecções do Instituto Nacional de Estatística, verificamos que se estima um aumento para cerca 1,9 milhões de pessoas com mais de 65 anos em 2010 (em 2001, haviam cerca de 1,6 milhões neste mesmo grupo etário), ou seja, um crescimento de cerca de 19% em 10 anos.

Uma consequência deste tipo de casuística é uma demora média nacional em Medicina Interna na ordem dos 10 dias por doente internado (ano 2004), superior em cerca de 4 dias à média nacional (em 2004, a média nacional foi de 6 dias). Este padrão de duração dos episódios de internamento é muito semelhante ao Espanhol (INSALUD) onde a demora média da especialidade se cifra, igualmente, nos 10 dias, embora a diferença por excesso em relação à demora média global seja mais atenuada (8 dias).

A permanência mais prolongada dos doentes idosos no Hospital exige, por um lado, uma maior dedicação de recursos (embora estudos internacionais indiquem que a intensidade dos cuidados de saúde se realiza, principalmente, nos primeiros 2 a 3 dias de internamento) e torna-os, por outro, mais vulneráveis às infecções nosocomiais do que os restantes doentes. Afigura-se, assim, imperioso encontrar medidas de encurtamento da sua estada no hospital de agudos. É aqui que se insere a problemática da hospitalização no domicílio.

A Oferta

No que respeita à oferta, os dados disponíveis (DMRS) indicavam haver, no final do ano de 2003, um total de 1.734 médicos em exercício, na especialidade de Medicina Interna no SNS, dos quais 1.286 (74%) eram especialistas e 448 (26%) internos do internato complementar daquela especialidade. Desde o início da década de 90 do século passado que o número de ingressos e saídas do internato complementar de Medicina Interna tem sido diferente de ano para ano, sendo que, em média, cerca de 75% dos admitidos no internato complementar saem especialistas graduados.

Apesar das variações anuais registadas no número de entradas/saídas de internos do internato complementar, o número de especialistas de Medicina Interna, de há cerca de 15 anos a esta parte, tem vindo, invariavelmente, a aumentar – em 1990, havia 731 especialistas de Medicina Interna e, em 2003, 1.286 –, o que equivale a dizer que os fluxos de entrada na especialidade têm sido, até ao momento, superiores aos fluxos de saída.

Em termos previsionais, até ao ano 2010, antecipa-se o progressivo aumento dos médicos internistas, sendo esperado que, naquele ano, estejam em exercício 1.694 especialistas (mais 29% do que em 2004 – 1.313 especialistas) e estejam em formação em Medicina Interna do internato médico 756 médicos (mais 55% do que em 2004 – 489 internos) (Estimativas do DMRS, 2005).

O último concurso de ingresso no “período de formação específica do internato médico”, publicado a 29 de Abril de 2005 (Aviso 4609/2005) vem absorver a capacidade formativa disponível e abrir 130 vagas.

No caso português, 130 vagas para Medicina Interna representam 17% do total de vagas (760 vagas) do internato complementar, cifra que se situa significativamente acima do equivalente benchmark espanhol. Em Espanha, no INSALUD, o número de vagas abertas para realização do MIR (o exame dos Médicos Internos Residentes) em Medicina Interna, no período 2004-2005, representou cerca de 4,4% do total de vagas do MIR (247 vagas de Medicina Interna num total de 5.613 vagas; in Estudo Espanhol da SEMI, 2005, Direcção Geral de Recursos Humanos e Serviços Económicos de Espanha).

Com base numa análise capitacional, e tendo por referência o ano 2003, há em média, no SNS, 13 especialistas de Medicina Interna (sem contar com os internos do internato complementar) para 100.000 habitantes. Se tivermos em conta o número de internos do internato complementar de Medicina Interna, este indicador aumenta para 17,6 médicos por cada 100.000 habitantes.

Uma nota especial sobre Estudos Sócio-Profissionais no âmbito do SNS. Não tenhamos medo de serem criticados por fazer estudos. Sem conhecimento não há inovação, sem ela, não progresso. MS está muito interessado em colaborar com as Ordens – Médicos, Enfermeiros, Farmac~euticoos, Médicos Dentistas, através dos seus colégios profissionais, para realizar estudos sobre especialidades em parceria com as sociedades Científicas sobre o horizonte 2010. Estudos indpendentes, de boa metodologia que afastem os interesses menos legítimos ou menos explícitos que sejam credíveis e que ajudem o Governo numa política moderna de gestão previsional de efectivos. Tivemos demasiadas más surpresas no passado para desprezarmos essa lição. Estudos sobre o perfil actual e futuro das profissões, sobre a evolução da procura, da tecnologia, da oferta. Estudos essenciais para os órgãos que definem políticas públicas de novas escolas. Lembremo-nos do Relatório da Carreira Médica há 45 anos.

De facto a demografia médica, particularmente no que concerne à especialidade de Medicina Interna, parece estar lentamente a melhorar e pode melhorar ainda mais. Há um conjunto de medidas que vamos desencadear para fazer face aos desafios que se colocam ao Sistema de Saúde português e, em particular, à prática da Medicina Interna.

Primeiro, parece legítima a preocupação com a reduzida procura da especialidade de Medicina Interna pelos futuros médicos especialistas. É preciso continuar a investir na visibilidade da especialidade. Mas, agora, mais do que nunca, a conquista do reconhecimento da especialidade afigura-se crucial. O esclarecimento do público, a aposta na valorização profissional, a defesa da competência e do rigor científico deverão continuar a ser instrumentos para o conseguir.
É essencial ver o doente de forma integral. Não como consumidor acidental e ainda menos como um utente, um utilizador, um passante.

Um notável Editorial do Lancet, de 30 de Abril deste ano, a propósito das recentes eleições no Reino Unido (5 Maio 2005), refere que o verdadeiro factor que impede a melhoria dos serviços de saúde ingleses é o colapso catastrófico da auto-estima dos médicos. E a respeito disto, afirma-se neste Editorial que: “A Saúde não é um jogo de gestão. É um bem público. Os serviços de saúde não devem reger-se pela competição. Devem, sim, reger-se pela equidade. E o acesso à informação é terrivelmente desigual. Os doentes não são consumidores. São doentes, pura e simplesmente”.

Segundo, no sentido de dar uma resposta capaz às necessidades de cuidados dos idosos que não se prendem somente com cuidados de saúde de agudos, exigem antes a prática integrada de cuidados continuados, irão criar-se os Serviços Comunitários de Proximidade, de forma a promoverem a articulação entre centros de saúde, hospitais, unidades de cuidados continuados e paliativos e instituições de apoio social. É esperado que ao desenvolver uma rede de cuidados continuados estruturada se possam obter ganhos em saúde, através da personalização das respostas de cuidados de saúde e da promoção da inserção social da pessoa idosa ou em situação de dependência, e, acessoriamente, aliviar a sobrecarga de trabalho dos hospitais do SNS, mais especificamente da Medicina Interna. Para a dinamização desta reforma, que passa necessariamente pela coordenação entre a Saúde e a Segurança Social, foi recentemente criada, em Conselho de Ministros, a “Comissão para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde às Pessoas Idosas e às Pessoas em Situação de Dependência”, a funcionar na dependência do Ministro da Saúde.

Terceiro, os cuidados de saúde primários (Centros de Saúde), o principal ponto de contacto do cidadão com o sistema prestador de cuidados de saúde, após uma reconfiguração organizacional dos Centros de Saúde em pequenas Unidades Familiares com progressiva autonomia, podem funcionar como mecanismo exógeno de melhoramento do modo de funcionamento do Hospital (e, em particular, dos Serviços de Medicina Interna). O seu papel de maior proximidade com a comunidade, potenciado através das Unidades de Saúde Familiar, podem, além do mais, facilitar a articulação capaz com os idosos.

Quarto, no plano mais imediato, outras medidas devem paralelamente equacionar-se. Uma gestão integrada ou mais flexível das camas hospitalares pode colmatar os problemas de sobrelotação da especialidade de Medicina Interna que actualmente se vivem sobretudo em picos sazonais. Os Hospitais deverão, ainda, criar extensões de hospitalização no domicílio, facilitando o seguimento do doente após a primeira hospitalização ou flexibilizando o acesso para meros tratamentos (respiratórios, oncológicos, por exemplo). As instituições deverão, ainda, encontrar formas de articulação, por exemplo, dos serviços de Medicina Interna com os serviços de Medicina e Física e Reabilitação, desejáveis a uma rápida recuperação funcional após AVC. Da mesma forma, o papel do internista como consultor médico pode e deve estender-se aos cuidados de saúde primários, prevenindo situações de internamento mais severas.

O internista, com o seu conhecimento multipatologico e integrador dos saberes médicos, tem claras vantagens em tornar-se um “gestor do processo”, capaz de criar alternativas qualitativamente mais adequadas e economicamente mais vantajosas, regressando à visão holística do doente. É por isso que se torna difícil para mim entender, e ainda menos aceitar as limitações de que se queixam quanto à liberdade de prescrição. A nova política é a da confiança e responsabilidade, não a da repressão administrativa.

É, por isso, que o Ministro da Saúde está optimista quanto ao progresso científico da Medicina Interna e quanto ao seu aproveitamento para melhorar o Serviço Nacional de Saúde.